STJ decide que planos de saúde não precisam cobrir procedimentos fora do Rol da ANS

Por Mayara Alonso



A 2ª Seção do STJ (6 votos a 3) decidiu que as operadoras de planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, se houver opção similar no supracitado rol. Aplica-se, também, a cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos.


Contudo, admitiu-se exceções como as terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina, tratamentos para câncer e medicações usadas com prescrição médica para tratamentos diversos da bula (chamados “off-label”).


Ficou estabelecido, ainda, que é possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual de procedimento que não esteja incluído no rol, bem como não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico desde que: não tenha sido indeferido pela ANS a incorporação do procedimento ao rol; haja a comprovação da eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro; seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional dos magistrados com experts na área da saúde.

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