Operadora de saúde pode negar cobertura fora da área de abrangência

Por Ana Luiza Soares da Silva dos Santos


A 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) negou provimento ao recurso de uma beneficiária de plano de saúde para cobertura de home care. Segundo a decisão, a internação domiciliar da beneficiária estaria fora da área de cobertura do plano contratado. No caso dos autos, a limitação de cobertura está descrita de forma clara no contrato e, portanto, eles consideraram que não houve abusividade na negativa. O plano de saúde teria se negado a prover o home care porque o plano contratado abrange os municípios de São Paulo, Santo André, São Bernardo do Campo e Santos. A autora da ação reside em Bragança Paulista, no interior de São Paulo. Assim, entendeu-se como recusa legítima à prestação do serviço fora da área de cobertura nos casos em que não há urgência ou emergência a justificar a excepcionalidade de custeio em outras localidades, como no caso dos autos, em que, apesar da gravidade do quadro de saúde da autora, a pretensão se cinge a procedimento eletivo.

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